Les maladies des vaisseaux de la rétine
La rétine est constituée de neurones irrigués par des petits vaisseaux sanguins. L’obstruction de ces vaisseaux, ou à l’opposé leur trop grande perméabilité peut provoquer la cécité. A l’Institut de la vision, à la Fondation Rothschild et au CHNO, l’équipe de Michel Paques tente de trouver des solutions thérapeutiques.
Dans le vaste spectre des maladies de la rétine, les anomalies qui affectent sa circulation sanguine tiennent une place à part. Contrairement aux maladies vasculaires du reste de l’organisme, elles ne relèvent le plus souvent pas du phénomène classique de formation des plaques d’athérosclérose, à l’origine de la grande majorité des accidents cardiovasculaires et vasculaires cérébraux. En réalité, les causes des syndromes circulatoires les plus fréquents dans la rétine semblent différer de ces mécanismes classiques, sans que l’on en sache beaucoup plus à l’heure actuelle.
La plus connue des pathologies circulatoires de la rétine est la rétinopathie diabétique, première cause de cécité survenant avant 60 ans dans les pays industrialisés.
La rétinopathie diabétique
Au niveau de l’œil, le diabète, qui se caractérise par un excès de sucre dans le sang, altère progressivement les vaisseaux capillaires de la rétine, notamment les petits vaisseaux qui entourent le centre de la rétine, la macula. La principale complication est la rétinopathie proliférante, dans laquelle de petits vaisseaux de remplacement (néo-vaisseaux) prolifèrent de façon anarchique en créant des hémorragies locales.
Voir l’article de la Fédération des aveugles et handicapés visuels de France (FAF)
Une autre pathologie circulatoire de la rétine est l’occlusion de l’artère rétinienne centrale, comparable quant à elle, par son mécanisme (la formation d’un caillot), aux accidents vasculaires cérébraux d’origine thrombotique, et qui touche essentiellement les personnes âgées.
Moins connues, mais beaucoup plus fréquentes, les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) peuvent aussi aboutir à un handicap sévère. Elles sont causées par un ralentissement sévère de la circulation veineuse, qui peut toucher une partie du réseau veineux (occlusion de branche veineuse) ou la totalité du réseau veineux (occlusion de la veine centrale de la rétine).
La perte de vision de l’œil atteint peut en découler, par suite d’un arrêt d’irrigation capillaire de la rétine sur une surface étendue ou d’un œdème touchant la macula (la zone de la rétine centrale assurant la vision des détails), en raison d’une trop grande perméabilité des vaisseaux. D’autres patients, au contraire, vont spontanément récupérer, sans que l’on sache encore bien ce qui influence l’évolution dans un sens ou dans l’autre.
On compte environ dix mille OVR par an en France. L’hypertension artérielle et le glaucome sont les principaux facteurs de risque mais la cause en est inconnue pour la majorité des patients. L’incidence des OVR augmente avec l’âge (les patients ont en moyenne autour de 60 ans) et est plus élevée chez l’homme que chez la femme, ainsi que dans certaines familles. Ces maladies ne sont cependant pas rares chez des personnes de 20 à 50 ans. On connaît mal leurs mécanismes et les facteurs conditionnant leur déclenchement ou leurs complications – même si le vieillissement des petites artères (et non des veines !) apparaît comme le principal facteur de risque de l’OBVR.
Les OVR :
Les occlusions veineuses rétiniennes peuvent toucher la veine centrale de la rétine (OVCR) ou des branches de la veine centrale (OBVR). Les OVCR sont dues à une obstruction du flux veineux à l’intérieur du nerf optique, de nature indéterminée. L’occlusion d’une branche (OBVR) est liée à sa compression par une artère au niveau d’un croisement artério-veineux, suite à une artérioriosclérose hypertensive. La plupart des OBVR ne provoquent cependant aucun symptôme.
Occlusion de la veine centrale de la rétine chez l’homme.
@ M. Paques/Institut de la vision
L’un des meilleurs spécialistes au monde des questions vasculaires de la rétine est Michel Paques. En 2003, en collaboration avec le groupe d’Eric Vicaut (hôpital Fernand Widal, Paris), son équipe a créé le premier modèle animal des OVR humaines par photocoagulation laser focalisée. Ce modèle, qu’il a ensuite développé au sein de l’Unité 592 Inserm/UPMC et les recherches cliniques conduites à la Fondation Rothschild et au CHNO lui permettent d’explorer les causes des ces pathologies et de tester et de valider de nouveaux traitements, en partenariat avec l’industrie pharmaceutique.
L’un des outils privilégiés d’exploration de la microcirculation rétinienne est le SLO (scanning laser ophthalmoscope), l’ophtalmoscope laser à balayage, une caméra fonctionnant avec un faisceau laser balayant la rétine. Le SLO permet d’obtenir des photographies du fond d’œil en temps réel avec de très faibles illuminations, à une résolution de l’ordre de 30 microns chez l’homme (et jusqu’à 5 microns chez la souris). Cette résolution peut être améliorée par la technique de l’optique adaptative provenant de l’astronomie, qui fait l’objet de plusieurs projets à l’Institut de la Vision (voir l’article sur ce thème).
Une autre technique d‘imagerie, TEFI (Topical endoscopy fundus imaging), a été mise au point en 2006 par Michel Paques, Jean-François LeGargasson et leurs collaborateurs. L’imagerie TEFI consiste à placer un endoscope relié à une caméra à proximité de la cornée d’une souris. Cette technique non invasive permet de visualiser en couleur le fond d’œil et les vaisseaux sanguins. Elle permet une meilleure comparaison de la souris et de l’homme, ce qui est crucial pour évaluer les traitements en laboratoire avant qu’ils ne soient proposés chez l’homme.
Photo d’une occlusion de la veine centrale de la rétine chez l’homme.
@ M. Paques/Institut de la vision
Par ailleurs, en clinique, Michel Paques et ses collègues ont mis au point un test capable d’identifier les patients ayant subi une OVR mais qui restent asymptomatiques. Ce test, qui fait appel à l’analyseur des vaisseaux rétiniens (Retinal Vessel Analyser, RVA, société Imedos, Weimar, Allemagne), peut permettre de progresser dans l’étude de certaines familles porteuses d’un risque élevé d’occlusion veineuse.
Le Retinal Vessel Analyser (RVA)
Cet instrument, mis au point par Zeiss et dont le seul exemplaire en France a été acquis en coopération avec l’équipe du Pr Gaudric ? permet de mesurer le diamètre des microvaisseaux du fond d’œil au cours du temps. Chez les patients, il se produit, en réponse à la réduction de la circulation sanguine après une OVCR, une modification de la pulsatilité des vaisseaux rétiniens. Cette modification, que l’on peut observer à l’aide du RVA, permet donc de diagnostiquer une OVCR passée inaperçue.
Voir Imedos
Ces études pourraient mener à terme, en association avec les études génétiques que l’Institut de la vision souhaite lancer, à une meilleure caractérisation des facteurs de risque prédisposant aux accidents vasculaires de la rétine et à leurs complications.
Occlusion veineuse chez une souris.
© M. Paques/Institut de la vision
J.J. Perrier
